問い合わせフォーム
※
は必須項目となります。
受診される方の氏名
受診される方のフリガナ
受診される方の生年月日
受診される方の年齢
歳
相談者の氏名
※
相談者のフリガナ
※
続柄(受診者様とのご関係)
電話番号
※
お問い合わせ内容
※
初診予約について
費用について
治療内容について
入院について
副作用の詳しい内容、危険性について
その他
問い合わせ内容をお選びください
お問い合わせ内容が”その他”の場合、
こちらへ内容を入力ください。
お問合せ頂きました内容に関しましては、追ってこちらからご連絡をさせて頂きますが、
ご連絡までに多少のお時間をいただくこともあります。
〒581-0025 八尾市天王寺屋6-59
TEL:072-949-5181